2010年神聖交換與整全(DEW)培訓暨服事營

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《報•名•資•料》

請務必正確填寫，以方便聯絡相關事項

●姓名(中文)： （必填） ●姓名(英文)：

●所屬教會：

●日間連絡電話： 手機： （必填）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●家裡連絡電話： 傳真：

●連絡地址： （必填）
　　　　　　　
●E-Mail：
　　　　　　

一、性別 1.男  2.女   

二、婚姻 1.已婚  2.未婚    3.離婚

三、年齡 1.61-70  2.51-60    3.41-50 4.31-40     5.21-30    

四、職稱 1.牧師  2.師母    3.傳道 4.小區長     5.小組長    

五、身份 1.DEW學員(實際輔導兩位個案姓名:  ) 2.受輔者

六、請勾選付款金額

1.研習費(2000元)

2.膳食費(2000元)   

     3.住宿費 A.2800元 B.2000元   C.1600元     D.1200元   (單選)　

         總金額:

七、繳費方式

1.ATM繳費 (永豐銀行 807,帳號:162-001-00076213 天恩出版社)　

2.信用卡繳費  (請填寫如下資料)

信用卡別 1.VISA 2.MASTER    3.聯合信用卡

身份證字號：  

卡號： (EX:1122-2222-3333-4444)

發卡銀行 ： 有效期限：       (EX:12/15)

末 三 碼 :

出生年日 : 消費日期:

  3.劃撥 ( 劃撥帳號:10162377  戶名:天恩出版社)

  4.現場繳交現金

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