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                                《訂•購•資•料》                                      請務必正確填寫,以方便聯絡相關事項 
                                ●姓名(中文): 
                            
                                (必填) 
                                ●日間連絡電話: 
                                    
                                    手機: 
                                    
                                    (必填) 
                                   
                ●家裡連絡電話: 
                
                傳真: 
                
                 
                                 
                                ●連絡地址: 
                            
                                (必填) 
                        
                ●E-Mail: 
                
                                             
                                繳費方式 
                                
                                               1.ATM繳費 (永豐銀行 807,帳號:162-001-00076213 天恩出版社)  
                                轉出帳戶戶名 : 
                                   帳號末四碼 : 
                               
                                
                2.信用卡繳費  (請填寫如下資料) 
                                信用卡別 
1.VISA
2.MASTER 
                                  
                                
3.聯合信用卡
                                 
                                  卡號: 
                       ex:(1111-2222-3333-4444) 
                                發卡銀行 : 
                                                   有效期限: 
                                                 
                                      (EX:12/15) 
                                末 三 碼 : 
                                消費金額: 
                               
                                出生年日 : 
                               消費日期: 
                               
                                 
                3.劃撥 ( 劃撥帳號:10162377  戶名:天恩出版社) 
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